医療関係者

カンジダ・アウリス診療の手引き 第1.0版

１ 概要

  近年，諸外国において多剤耐性で重篤な感染症を引き起こす恐れのあるカンジダ・アウリス（Candida auris）による血流感染症等の侵襲性感染症の事例が多数報告され，問題となっている．

・多剤耐性で重篤な感染症を引き起こす恐れのあるカンジダ・アウリスの海外株は，環境中で長期間生存するため集中治療室（ICU）などでの医療機器を介したアウトブレイクの事例が米国などから複数報告されている．院内で環境面への接触を含む接触感染などによりヒトからヒトに容易に伝播し，侵襲性感染症例は高い致命率を示す．

・抗真菌薬への薬剤耐性率が非常に高く，米国疾病対策・予防センター（CDC）によると，分離株の約 1/3 が2種類以上の抗真菌薬に耐性であることが報告されている．加えて現状臨床現場で使用可能なすべての種類の抗真菌薬に耐性である株も報告され，薬剤耐性(AMR)対策の観点からも非常に重要な真菌種である．

２ 疫学

Ⅰ 海外における流行状況

・カンジダ・アウリスは2009年に日本より初めて報告されたカンジダ属真菌種で^１），現在では世界各国から感染症例が報告されている．
・カンジダ・アウリスには4つの遺伝子型（clade I～IV）があることが知られており，それぞれが各地域においてほぼ同時期に出現していたことが報告されている²⁾．
・アジア：2011年に韓国において最初の侵襲性感染症例の報告があり^３），その後は2013年にインドで複数の病院における真菌血症のアウトブレイクの報告があった^４）．
・アフリカ：2014年には南アフリカで，アフリカ大陸で最初となる4病院での真菌血症の報告があった^５）．
・米国：2017年には米国で最初の，複数の病院からの侵襲性感染症例の報告があった^６）．
・欧州：2016年に英国では，ヨーロッパで初の大規模な院内アウトブレイクの報告があった^７）．2018年に報告された，英国の大学病院ICUで発生したカンジダ・アウリス感染症のアウトブレイク事例では，患者・保菌者数が70例まで増加し，収束まで2年以上要したが，腋窩で使用する体温プローブが感染伝播の一因と考えられた^８）．2022年に報告された北イタリアのリグーリア州におけるアウトブレイク事例では，同州の8つの医療機関にまたがって277例のカンジダ・アウリス感染症の患者・保菌者が発生し，近隣の州にまで感染伝播が及んだ^９）．
・世界各国で院内アウトブレイクが相次いで報告されている状況を受け^７），世界保健機関（WHO)はカンジダ・アウリスを真菌優先病原体リストの一つとして位置づけている^10）．

Ⅱ 国内における流行状況

・日本では2009年に，70歳女性の入院患者から採取された外耳道の耳漏から非侵襲性のカンジダ・アウリス（clade II）が初めて検出・報告された^1）．
・それ以降は，非侵襲性の報告は複数あるものの^11,12），国内におけるカンジダ・アウリスの侵襲性症例の報告はなかったが，2020年に国内初となる海外株（clade I）によるカンジダ・アウリス真菌血症により死亡した症例（フィリピンで集中治療歴あり）が発生し，2023年に報告された^13）．
・この状況を受け，厚生労働省は事務連絡によりカンジダ・アウリスについての情報提供を各自治体へ依頼した(令和5年5月1日付厚生労働省健康局結核感染症課事務連絡「多剤耐性で重篤な感染症を引き起こす恐れのあるカンジダ・アウリス（Candida auris)について（情報提供及び依頼）」）¹⁴⁾．
・今後，国内における患者数の増加や，院内でのアウトブレイクが懸念されており，全国におけるカンジダ・アウリス感染症の発生状況を把握することで，院内アウトブレイクなどに対して早期に探知し介入へと繋げていくことが重要になる

３ 特徴

Ⅰ 臨床的な視点

・他のカンジダ属菌種と比較し，抗真菌薬に対する耐性率が非常に高く，複数国の分離株の薬剤感受性を調査した研究では，93%の分離株がフルコナゾール耐性であり，35%がアムホテリシンB耐性，41%が2種類以上の抗真菌薬に耐性であった．また3系統の抗真菌薬すべてに耐性を示す菌株も確認されている^15）．
・血流感染症などの高い致命率を呈する感染症の報告があり，全身感染における致命率は 30～60%と高率である．
・ヒトへの定着は，鼻腔，鼠径部，腋窩，直腸などさまざまな身体部位に生じ，初回検出時より 3カ月以上経過しても検出され得ると報告されている．ヒトへの定着の危険因子には，カンジダ・アウリス保菌者・その周囲の環境との接触が含まれ，ヒトへの定着は，汚染された環境や医療器具などから容易に生じ得ると推察される．

Ⅱ 微生物学的な視点

・カンジダ・アウリスは2009年に日本より初めて報告されたカンジダ属真菌種であり，日本からの報告においては非侵襲性(慢性中耳炎患者の耳漏から分離) であったが，2009年以降，国内株とは遺伝子型が異なる多剤耐性で重篤な感染症を引き起こす恐れのある株（以下，「海外株」という）が，米国，欧州，南米，南アフリカおよびインドなどから報告され，世界的に対応が必要な真菌と認識されている．
　カンジダ・アウリスには下記の特徴が認められる^１）．
　①4つの遺伝子型（clade I～IV）に分類され，国内で分離されるclade IIは非侵襲例である．
  　 海外で分離される遺伝子型（I, III, IV）は侵襲性感染を起こす例がある^12,15,16）．
　②国内の多くの検査施設での正確な同定が難しい特徴がある．
　③2系統以上の抗真菌薬に耐性の頻度が高い点も特徴である^15）．
　④感染性を維持したまま環境に長期間留まり，不十分な消毒では院内感染の原因となり得る^17-20）．

４ 診断

　血液培養においてカンジダ・アウリスが培養された場合は，侵襲性カンジダ症の確定診断とされる．血液培養に限らず，脳脊髄液や関節液，組織など本来，無菌的検体から培養される場合も同様である．その際に，真菌学的にカンジダ・アウリスと同定する必要があるが，現状では，同定の信頼性は検査法により差がある．

Ⅰ 簡易スクリーニング

 クロモアガーカンジダの場合：カンジダ・アウリスは白色・ピンク色・紫色など，さまざまな色調を呈し，他のカンジダ属と類似の形状を示すため，おおよそのスクリーニングに止まる^21）．
　クロモアガーカンジダプラスの場合：カンジダ・アウリスのスクリーニングも可能な選択培地であるクロモアガーカンジダプラスでは青色のハローを伴い，白色～青色の色調を呈するとされている．しかしながら，コロニーの性状や色調だけで正確な同定はできない場合があるため，選択培地による目視による判定は疑いにとどめ，より信頼性のある方法による同定を試みる必要がある^22,23）．

Ⅱ 確定診断

・現時点では質量分析法あるいは遺伝子検査法によってカンジダ・アウリスと同定された場合に確定例となる^24,25）．
・ただし，質量分析法でカンジダ・アウリスと誤同定される場合も報告されているため，当面の間は遺伝子検査によって最終確認を行うこととする^24）．

＊遺伝子検査の実施については，国立感染症研究所 真菌部にご相談ください．
　国立感染症研究所　真菌部

https://www.niid.go.jp/niid/ja/from-fungi.html
shinkin-kensa@nih.go.jp

Ⅲ 診断に関する問題点

・上述したように選択培地での目視では疑い例をスクリーニングすることにとどめて，正確な同定のために更に検査を進めることが必要となる．
・生化学的性状あるいは機械同定の場合は他菌種と誤同定されるケースがしばしば認められ，信頼性が低い．質量分析による同定では，同定に使用するデータベースにより類縁の酵母と誤同定する可能性が排除できない^24,25）．
・最終確定に使用する遺伝子検査は，現状ではrRNA (ITS・D1/D2) 領域の塩基配列，あるいは全ゲノム配列の相同性に基づいて判断しているが，信頼性が高い簡易遺伝子検査法の開発が進められている．

＊本章は，令和５年５月１日発出の厚生労働省健康局結核感染症課事務連絡「多剤耐性で重篤な感染症を引き起こす恐れのあるカンジダ・アウリス（Candida auris）について（情報提供及び依頼）」に基づき作成した．

５　治療

　前述のように，他のカンジダ属菌種と比較し，抗真菌薬に対する耐性率が非常に高く，複数国の分離株の薬剤感受性を調査した研究では，93%の分離株がフルコナゾール耐性であり，35%がアムホテリシンB耐性，41%が2種類以上の抗真菌薬に耐性であった．また3系統の抗真菌薬すべてに耐性を示す菌株も確認されている^15）．

Ⅰ 感染症の場合

・血流感染症などの侵襲性感染症の場合は，原則，抗真菌薬による治療が必要となる．
・局所感染の場合は，抗真菌薬による治療の必要性について感染症専門医への相談が推奨される．
・抗真菌薬は，同菌の薬剤耐性の傾向や薬剤感受性試験のデータから，経験的にエキノキャンディン系が第一選択薬とされている^26,27）．
・血流感染症に対しては，エキノキャンディン系が第一選択薬とされているが，エキノキャンディン系は，髄液，眼内，尿路への移行性が限られているため，髄膜炎，眼内炎，尿路感染症の場合では第一選択になりにくい可能性がある．このような病態の場合や抗真菌薬の選択に迷う場合は，抗真菌薬選択について，感染症専門医への相談が推奨される．
・感受性検査の結果を待ち，第一選択薬を投与後，臨床経過の確認を実施するとともに，繰り返し血液培養検査などを行い治療効果の判定を行う．抗真菌薬の治療により耐性化を生じやすいことより，再検時の感受性検査も推奨されている^28）．
・表1に成人への抗真菌薬選択の例，表2に日本の実情を考慮した小児への抗真菌薬選択の例を提示する^27,29）．

表 1 成人への抗真菌薬の例

投与方法

ミカファンギン	100mg/ 日 1 日 1 回 1 時間以上かけて点滴静注
カスポファンギン	投与初日:70mg 1 日 1 回 1 時間以上かけて点滴静注 投与 2 日目以降:50mg/ 日 1 日 1 回 1 時間以上かけて点滴静注

*本邦では，侵襲性カンジダ症に対するリポソーマルアムホテリシン B の投与量は 2.5 ~ 5.0mg/kg の使用が推奨されている ²⁹⁾.一方で， 米国 CDC のガイドライン ²⁷⁾では，カンジダ・アウリスに対するリポソーマルアムホテリシン B の投与量は 5mg/kg が推奨されている.

表 2a 生後 2 カ月以上の小児への抗真菌薬選択の例

投与方法

ミカファンギン	2~6mg/kg/日(最大量300mg/日 *1) 1日1回1時間以上かけて点滴静注
カスポファンギン	投与初日:70mg/m2/ 日(最大量 70mg/ 回) 1 日 1 回 1 時間かけて点滴静注 投与 2 日目以降:50mg/m2/ 日(最大量 50mg/ 回)1 日 1 回 1 時間かけて点滴静注

* 1:米国 CDC のガイドラインでは 2mg/kg/ 日が推奨されているが 27)，本邦では侵襲性カンジタ症に対して小児では 3 ~ 6mg/kg で使用することが多い ²⁹⁾.例えば体重 30kg の小児で 6mg/kg/ 日で使用する場合は 180mg/ 日となる.

表 2b 生後 2 カ月未満の小児への抗真菌薬選択の例

第一選択薬	・アムホテリシン B 初回 0.25mg/kg，漸増により 0.5 ~ 1mg/kg/ 日 1 日 1 回 3 ~ 6 時間以上かけて点滴静注 あるいは ・リポソーマルアムホテリシン B 2.5mg/kg/ 回(5mg/kg/ 日まで増量可)1 日 1 回 1 ~ 2 時間以上かけて点滴静注 *1
中枢神経感染症，眼内炎， 尿路感染症が否定できた場合， 変更し慎重投与することを考慮	・ミカファンギン 3 ~ 6mg/kg/ 回または高用量 10mg (~ 15mg まで増量可能)kg/ 回 1 日 1 回 1 時間以上かけて点滴静注 *2 ・カスポファンギン 25mg/m2/ 日 1 日 1 回 1 時間かけて点滴静注

* 1:米国 CDC のガイドライン 27)ではアムホテリシン B 1mg/kg 1 日 1 回が第一選択となっている(この月齢では中枢神経系や腎尿路系 感染症を合併する頻度が高いこと，アムホテリシン B の中枢神経系や腎臓への移行性が高いこと，アムホテリシン B の忍容性が 比較的高いこと，リポソーマルアムホテリシン B と比較し死亡率が低かった報告があることなどに基づく ^30-32)
*2:米国 CDC のガイドラインでは 10mg/kg 1 日 1 回が推奨されている ²⁷⁾.高用量では本邦の添付文書の最大投与量を超えている ことに注意

・現在，カンジダ・アウリスに対する抗真菌薬の感受性ブレイクポイントはない.しかし，米国 CDC では暫定の ブレイクポイントを設定している(表 3)³³⁾.

表 3 米国 CDC によるカンジダ・アウリスの 暫定のブレイクポイント ³³⁾

抗真菌薬 フルコナゾール アムホテリシンB ミカファンギン カスポファンギン

MIC(μg/mL) =>32 => 2 => 4 => 2

Ⅱ 保菌の場合

・医療従事者の手指や汚染された環境を通じて，同じ病室や病棟の患者の中に保菌者を生じることがある．
・保菌の場合は治療対象としないが，保菌患者の10%が感染症に移行することが報告されており，侵襲性感染症を起こさないかについて，注意深く観察する必要がある^34,35）．
・また，保菌の場合でも，接触による水平伝播の結果，ほかの患者へ感染を起こす可能性がある．気管切開チューブ，血管内留置カテーテル，膀胱留置カテーテル挿入時の標準予防策や挿入後の管理に留意する必要がある．

６　感染防止対策

Ⅰ 院内感染対策

・カンジダ・アウリスは，ヒトの手を介した直接的な接触感染や，環境表面を介した間接的な接触感染により伝播することから，特に手指衛生が重要とされている．
・患者・保菌者に対して，物品の専有化を含む厳重な接触予防策，原則個室隔離，使用した医療器具の適切な洗浄と消毒，周辺環境の適切な清掃・消毒を実施することが有効とされている^19）．
・カンジダ・アウリスは，乾燥または湿潤環境で最大7日間^36），プラスチック製の器具で最大14日間生存したという報告がある^37）．
・保菌した患者の周辺にある物品の表面や，医療器具（体温計や血圧計，パルスオキシメーター，聴診器など）の広範な環境汚染が報告されている^6,9,38）．

Ⅱ 環境の消毒

・環境表面の消毒として，エタノール，次亜塩素酸ナトリウムなどの中水準以上の消毒薬が，カンジダ・アウリスに対して有効とされているが，推奨された濃度と接触時間を守ることが重要である^26）．
・クロルヘキシジングルコン酸塩，第四級アンモニウム塩などの低水準消毒薬については，効果は限定的であるとの報告がある^19,26）．
・カンジダ・アウリスは病院環境中で長期生存し続ける可能性があるため^20），患者・保菌者の退院後の適切な病室の最終清掃・消毒を行うことも重要である．
・一方で，環境の清掃・消毒状況を評価するために，環境の培養検査により陰性確認を行うことは，感度の問題から推奨されない^20）．

Ⅲ アウトブレイク対応時のポイント

 ・カンジダ・アウリスのアウトブレイク対応では，感染者が発生した早期からスクリーニング検査を行い，保菌者を含めた感染拡大状況を把握することや^20），疫学調査により感染拡大の要因を検討し，感染伝播を抑えることが重要である．
・現時点では，1例の確認をもってアウトブレイクと考え対応していくことが望ましいと考える．
・カンジダ・アウリスの感染症患者・保菌者から曝露を受けた可能性がある患者に対しては，スクリーニング検査が推奨されており^39），スクリーニング検体の採取部位は，腋窩や鼠径部が選択されている^40）．
・カンジダ・アウリスの保菌が確認された患者では，退院時には患者家族や移動先の医療機関や施設とその情報を共有することが重要である^20）．
・また，特定の物品や環境の介在が疑われた場合には，感染源や感染経路の推定のために，環境の培養検査が有効な場合がある^20）．
・現時点で，カンジダ・アウリスは日本国内よりも海外で感染が拡大しているため，『医療機関における海外からの高度薬剤耐性菌の持ち込み対策に関するガイダンス』^41）などを参考にしながら，海外での入院歴がある患者の感染対策には特に注意することが大切である．

Ⅳ 市中での対応

・カンジダ・アウリス感染症患者の同居家族については，家族自身が健康である場合の感染するリスクは低いと考えられており，適切に手指衛生（石鹸による手洗いまたはアルコールによる手指消毒）を保てば生活に問題はない．
・カンジダ・アウリス感染創傷部のケアなど濃厚な接触の際にも，前後で手指衛生を保つことが重要で，その際は使い捨て手袋の着用も選択肢になる^20）．

＊カンジダ･アウリスによる感染事例の調査については管轄保健所に相談のこと．

７　報告対象と報告先

Ⅰ 報告対象

以下の症例を診断した，または疑った場合は，医療機関は最寄りの保健所にご相談いただき，管轄保健所においては，以下に記載の報告先までご報告いただきますようお願いいたします．

・起炎菌がカンジダ・アウリスと確定した，またはカンジダ属が分離されているがカンジダ・アウリスと同定されていないカンジダ・アウリスを疑う侵襲性真菌感染症（血流感染症，眼内炎，脳髄膜炎，関節炎，その他の播種性感染症）の事例
・起炎菌がカンジダ・アウリスと確定しており，かつ，薬剤感受性試験でフルコナゾール，アムホテリシン B，エキノキャンディン系抗真菌薬のいずれかに耐性（米国CDCによるカンジダ・アウリスの暫定のブレイクポイントで判断）を示す局所感染症（外耳道真菌症など）の事例

Ⅱ 報告先

厚生労働省健康・生活衛生局感染症対策部感染症対策課

国立感染症研究所　感染症危機管理研究センター

＊報告基準については，今後，本真菌に関する国内の知見の集積に伴い，変更される可能性があります．

８　相談先

１. 診断・検査・病原体について

国立感染症研究所　真菌部

shinkin-kensa@nih.go.jp

2.感染事例の実地疫学調査について

国立感染症研究所　実地疫学研究センター

shinkin-kensa@nih.go.jp

3. 成人の治療・院内感染対策について

国立国際医療研究センター 国際感染症センター

idsupport@hosp.ncgm.go.jp

4. 小児の治療・院内の感染対策について

国立成育医療研究センター　感染制御部/感染症科

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